這份完整的口腔門診病歷書寫指南可千萬別錯過喲！

今天小編就給大家科普下口腔門診病歷如何書寫？病歷書寫的質(zhì)量不僅關(guān)乎每個顧客的診斷、治療、預(yù)后，有時也是判斷法律責 任等工作的重要客觀依據(jù)，所以這份完整的口腔門診病歷書寫指南可別錯過喲！

完整的口腔門診病歷書寫指南來嘍！

書寫規(guī)范和內(nèi)容：

一、病歷書寫總要求

1、病歷書寫無錯別字、語言通順、術(shù)語正確；

2、增加附頁應(yīng)在頁眉處記明姓名、頁碼等。

二、病歷首頁

1、常規(guī)資料：包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。

2、藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。

三、主訴

1、部位+癥狀+發(fā)病時間或病程日期，簡明扼要地記錄（開※立※特）。

2、例如：“左上后牙遇冷熱痛一周”，“左舌緣潰爛已3個月”，一般不超過20字。

四、現(xiàn)病史

主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。

五、既往史、家族史、全身情況

1、例如：“一年前患過浸潤性肺結(jié)核”，“注射鏈霉素時發(fā)生過敏性休克”等。

2、家族史家族中若有類似患者的疾病，應(yīng)記錄在本欄

六、口腔檢查

應(yīng)詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況，用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語，應(yīng)分述：修復(fù)專 業(yè)、正畸專 業(yè)、口腔外科、牙周專 業(yè)等。

七、診斷

1、診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。 2、三次就診仍不能確診應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細記錄。

八、處置

1、簡明設(shè)計方案，并取得顧客或其監(jiān)護人的同意。

2、詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)。

3、詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況。

九、簽名

經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名。

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